Клінічні аналізи крові, які традиційно застосовуються для раннього виявлення раку передміхурової залози, в сучасній урологічній практиці все частіше демонструють феномен гіпердіагностики, провокуючи хибну тривогу як серед медичних фахівців, так і серед пацієнтів. Нове масштабне оглядове дослідження профільних міжнародних медиків ставить під сумнів безумовну ефективність та доцільність масового скринінгу, оскільки проведення клінічно необґрунтованих хірургічних операцій на простаті нерідко супроводжується розвитком важких і незворотних побічних ефектів, що знижують якість життя чоловіків.
Регулярне профілактичне обстеження на рак простати за допомогою визначення концентрації специфічних маркерів у плазмі крові потенційно здатне рятувати життя пацієнтів на критичних стадіях онкогенезу. Однак його абсолютна клінічна користь у масштабах загальної популяції виявилася відносно невелика — до такого зваженого висновку дійшли автори найрепрезентативнішого на сьогоднішній день наукового дослідження з даної медичної тематики. Через статистичну похибку та специфіку самого тесту багато чоловіків можуть зіткнутися з агресивним і непотрібним лікуванням, за яким слідують важкі терапевтичні та операційні ускладнення.
У межах цієї фундаментальної оглядової роботи вченими були детально проаналізовані консолідовані дані шести незалежних довгострокових клінічних досліджень, у яких загалом взяли участь майже 800 тис. чоловіків різних вікових груп. Статистичний аналіз показав, що популяційний скринінг із використанням простатспецифічного антигену (ПСА) знизив показник смертності від раку передміхурової залози всього на два випадки на 1 тис. обстежених пацієнтів. У практичному перерахунку це означає, що для запобігання одному летальному наслідку клініцистам необхідно провести превентивне обстеження не менше 500 осіб, що вказує на високу ресурсомісткість та спірну ефективність методу при суцільному застосуванні.
Позитивний терапевтичний ефект від ранньої діагностики став статистично очевидним тільки після того, як за контрольними групами пацієнтів було встановлено медичне спостереження протягом тривалого історичного періоду. Зокрема, ця закономірність чітко проявилася в ході Європейського рандомізованого дослідження скринінгу раку простати (ERSPC), де профільні фахівці спостерігали за станом здоров’я чоловіків протягом 23 років після первинного проходження лабораторного тесту.
«Скринінг раку передміхурової залози дійсно демонструє здатність знижувати смертність від цього захворювання, але з суворою науковою обмовкою: потрібно дуже багато часу і тривале динамічне спостереження, перш ніж ця потенційна користь стане клінічно помітною для конкретного пацієнта, — наводить авторитетне британське видання Guardian слова керівника дослідницького проєкту, провідного уролога з Міннесотського університету Філіпа Дама. — Даний аналітичний висновок є важливою віхою в амбулаторній урології, і я обґрунтовано вірю, що він матиме суттєвий вплив на стратегічні рішення багатьох профільних керівників у сфері національної охорони здоров’я».
У Німеччині діюча державна програма раннього виявлення раку простати для застрахованих громадян старше 45 років традиційно включає щорічне пальцеве ректальне обстеження залози в межах первинного огляду. Однак оновлені національні медичні рекомендації більше не нагадують цей традиційний метод як обов’язковий через його низьку чутливість на ранніх стадіях. Замість нього фахівці рекомендують регулярно здавати аналіз крові на ПСА, повну вартість якого державні лікарняні каси досі відмовляються відшкодовувати в межах базового страхування. Головна причина такої позиції регуляторів полягає саме в діагностичній ненадійності та специфічності даного лабораторного тесту.
Лабораторний аналіз крові дійсно ефективно виявляє небезпечні для життя агресивні пухлини, що вимагають негайного медичного втручання. Але одночасно з цим він із високою частотою виявляє і безліч латентних, доброякісних або вкрай повільно прогресуючих форм раку, які при природному перебігу могли б ніколи не викликати клінічних проблем і не вплинути на загальну тривалість життя літньої людини. У результаті, піддавшись паніці від поганих показників, чоловіки погоджуються на проходження променевої, інвазивної гормональної терапії або на радикальне хірургічне втручання, невиправдано ризикуючи отримати такі важкі ятрогенні ускладнення, як хронічне нетримання сечі та стійка імпотенція.
Включення скринінгу простати до системи медичного страхування
Клінічні дослідження, що увійшли до зазначеної оглядової роботи, спочатку не вивчали систематично довгостроковий вплив масового скринінгу на повсякденне якість життя чоловіків. Однак паралельний дослідницький проєкт ProtecT наочно показав, що від 8 до 47% учасників після проходження курсу променевої терапії або радикальної операції відкрито повідомляли про серйозні проблеми з сечовипусканням або маніфестацію стійкої статевої дисфункції.
Доктор Хуан Франко з Університету імені Генріха Гейне в Дюссельдорфі, який є провідним автором опублікованого огляду, особливо підкреслив, що отримані результати в жодному разі не повинні слугувати приводом для повсюдного і безконтрольного впровадження загального обов’язкового скринінгу. Замість цього він звернув увагу медичної спільноти на цілком реальні та математично доказувані ризики гіпердіагностики та проведення надлишкових терапевтичних процедур. «Зрештою в сучасній онкоурології критично важливо вести відкритий і чесний діалог із пацієнтами, практикуючи те, що в міжнародній медицині ми називаємо концепцією спільного прийняття рішень на основі інформованої згоди», — зазначив фахівець.
Карцинома передміхурової залози стабільно входить до числа найбільш поширених онкологічних захворювань серед чоловічого населення європейських країн. У Німеччині щорічно реєструється та верифікується понад 79 тис. 600 нових випадків даної патології. Кожен восьмий чоловік у країні стикається з цим діагнозом протягом свого життя, а серед чоловіків афроамериканського походження через генетичні особливості цей епідеміологічний показник зростає до кожного четвертого. За офіційними даними демографічної статистики, у 2023 році від цієї хвороби померли 15 тис. осіб, що зберігає за нею статус серйозної соціальної проблеми.
У жовтні минулого року Федеральний спільний комітет (G-BA) Німеччини розпочав офіційні експертні обговорення питання про те, якою мірою адаптований до індивідуальних ризиків скринінг раку простати за допомогою ПСА-тесту має покриватися за рахунок коштів обов’язкового медичного страхування. Щоб повністю уникнути проведення зайвих хірургічних операцій при помилкових або пограничних лабораторних діагнозах, у разі виникнення обґрунтованих підозр пропонується додатково вводити в протокол магнітно-резонансну томографію (МРТ) простати. Якщо і томографія підтверджує високу ймовірність інвазивної пухлини, тільки тоді лікарям рекомендується приступати до прицільного взяття біопсії для гістологічного аналізу.
За обґрунтованою думкою професора Філіпа Дама, проходити регулярний скринінг має практичний сенс насамперед у тих клінічних випадках, коли очікувана тривалість життя чоловіка з урахуванням віку становить ще не менше 10–15 років. «Якщо літня людина вже страждає від безлічі інших супутніх важких соматичних недуг, які набагато сильніше обмежують її життєвий прогноз, то про млявотекучий рак простати в більшості випадків можна предметно не турбуватися, адже такі пухлини в літньому віці найчастіше ростуть вкрай повільно і не встигають метастазувати», — розгорнуто пояснив уролог.
Розширений скринінг за допомогою МРТ
У представленій оглядовій роботі дослідниками також детально вивчалися принципово нові, комбіновані підходи до обстеження пацієнтів, безпосередньо спрямовані на підвищення точності діагностики та скорочення кількості травмуючих і непотрібних біопсій. Серед них — одночасне виявлення додаткових специфічних білків-біомаркерів у сироватці кврові та обов’язкове застосування високороздільних МРТ-знімків передміхурової залози. Ці методи виглядають технологічно багатообіцяюче, проте дослідники заявили, що на даному етапі розвитку медицини поки занадто рано судити, чи допомагають вони статистично рятувати більше життів або значущо знижувати рівень загальної шкоди для здоров’я населення.
Офіційний представник британської організації з дослідження раку простати Девід Джеймс зазначив у тематичній бесіді з журналістами Guardian, що опублікований огляд переконливо підтверджує фундаментальну здатність скринінгу знижувати показники смертності при правильному відборі пацієнтів. «Важливо також об’єктивно визнати, наскільки сильно просунулися технології діагностики та протоколи лікування раку простати з моменту початку багатьох із цих довгострокових досліджень, — додав експерт. — Сучасна високоточна діагностика з підтримкою МРТ, більш точкова ф’южн-біопсія, тактика активного медичного спостереження та нові тести на молекулярні біомаркери поступово змінюють співвідношення користі та ризиків при проходженні обстеження».
У свою чергу доктор Іен Вокер, який представляє організацію Cancer Research UK, детально пояснив, чому у Великобританії на державному рівні досі відсутня програма масового популяційного скринінгу. «Цей глибокий аналіз наочно показує, що тест дійсно може запобігти від однієї до двох смертей від карциноми на кожні 1 тис. обстежених чоловіків. Але він також математично демонструє, що ще приблизно у 30 здорових чоловіків із цієї тисячі буде хибно діагностовано дане захворювання, хоча багатьом із них цей рак ніколи б не загрожував серйозно. В результаті їм доведеться проходити через важке і непотрібне лікування з довгостроковими негативними наслідками у вигляді слабкості сфінктера сечового міхура і незворотної еректильної дисфункції».
Доктор Меттью Хоббс із профільної організації Prostate Cancer UK прокоментував поточну ситуацію для експертно-аналітичного центру Science Media Center, повністю погодившись із тим, що ПСА-скринінг рятує життя, але одного лише цього ізольованого тесту для медицини XXI століття явно недостатньо. Він додав: «Потрібні подальші скоординовані клінічні дослідження, щоб закрити критичні прогалини в наших знаннях і знайти найбезпечніший та найефективніший шлях скринінгу, при якому реальна користь для здоров’я пацієнта буде гарантовано переважувати супутні ризики гіпердіагностики».
Тим часом, поки наука шукає оптимальні рішення, на суспільному рівні необхідно системно стежити за тим, щоб усі чоловіки, які входять до груп підвищеного генетичного або вікового ризику розвитку раку простати, були всебічно та об’єктивно інформовані. Це необхідно для прийняття ними усвідомленого та самостійного рішення про доцільність здачі планового аналізу крові на ПСА. «Дана масштабна наукова робота ще раз доводить: це далеко не простий вибір, і ми, як медична спільнота, зобов’язані чесно говорити з чоловіками як про незаперечні переваги раннього виявлення, так і про цілком осяжні довгострокові ризики надлишкового лікування», — резюмував Хоббс.
Як висновок слід зазначити, що сучасна дискусія навколо ефективності ПСА-скринінгу відображає зміну парадигми в онкології в бік персоналізованої медицини. Відмова від поголовного тестування на користь багатоступеневих систем діагностики з застосуванням МРТ та панелей біомаркерів дозволяє знизити рівень невиправданого хірургічного втручання, зберігаючи здоров’я та якість життя пацієнтів. Для думаючої людини ключовим фактором залишається не сліпе дотримання застарілих протоколів, а отримання експертної інформації та участь у прийнятті рішень спільно з лікуючим лікарем.
