Клинические анализы крови, традиционно применяемые для раннего выявления рака предстательной железы, в современной урологической практике все чаще демонстрируют феномен гипердиагностики, провоцируя ложную тревогу как среди медицинских специалистов, так и среди пациентов. Новое масштабное обзорное исследование профильных международных медиков ставит под сомнение безусловную эффективность и целесообразность массового скрининга, поскольку проведение клинически необоснованных хирургических операций на простате нередко сопровождается развитием тяжелых и необратимых побочных эффектов, снижающих качество жизни мужчин.
Регулярное профилактическое обследование на рак простаты с помощью определения концентрации специфических маркеров в плазме крови потенциально способно спасать жизни пациентов на критических стадиях онкогенеза. Однако его абсолютная клиническая польза в масштабах общей популяции оказалась относительно невелика — к такому взвешенному выводу пришли авторы самого репрезентативного на сегодняшний день научного исследования по данной медицинской тематике. Из-за статистической погрешности и специфики самого теста многие мужчины могут столкнуться с агрессивным и ненужным лечением, за которым следуют тяжелые терапевтические и операционные осложнения.
В рамках этой фундаментальной обзорной работы учеными были детально проанализированы консолидированные данные шести независимых долгосрочных клинических исследований, в которых в общей сложности приняли участие почти 800 тыс. мужчин различных возрастных групп. Статистический анализ показал, что популяционный скрининг с использованием простатспецифического антигена (ПСА) снизил показатель смертности от рака предстательной железы всего на два случая на 1 тыс. обследованных пациентов. В практическом перечете это означает, что для предотвращения одного летального исхода клиницистам необходимо провести превентивное обследование не менее 500 человек, что указывает на высокую ресурсоемкость и спорную эффективность метода при сплошном применении.
Положительный терапевтический эффект от ранней диагностики стал статистически очевиден только после того, как за контрольными группами пациентов было установлено медицинское наблюдение в течение длительного исторического периода. В частности, эта закономерность отчетливо проявилась в ходе Европейского рандомизированного исследования скрининга рака простаты (ERSPC), где профильные специалисты наблюдали за состоянием здоровья мужчин на протяжении 23 лет после первичного прохождения лабораторного теста.
«Скрининг рака предстательной железы действительно демонстрирует способность снижать смертность от этого заболевания, но со строгой научной оговоркой: требуется очень много времени и длительное динамическое наблюдение, прежде чем эта потенциальная польза станет клинически заметной для конкретного пациента, — приводит авторитетное британское издание Guardian слова руководителя исследовательского проекта, ведущего уролога из Миннесотского университета Филиппа Дама. — Данный аналитический вывод является важной вехой в амбулаторной урологии, и я обоснованно верю, что он окажет существенное влияние на стратегические решения многих профильных руководителей в сфере национального здравоохранения».
В Германии действующая государственная программа раннего выявления рака простаты для застрахованных граждан старше 45 лет традиционно включает ежегодное пальцевое ректальное обследование железы в рамках первичного осмотра. Однако обновленные национальные медицинские рекомендации больше не предписывают этот традиционный метод в качестве обязательного из-за его низкой чувствительности на ранних стадиях. Вместо него специалисты рекомендуют регулярно сдавать анализ крови на ПСА, полную стоимость которого государственные больничные кассы до сих пор отказываются возмещать в рамках базового страхования. Главная причина такой позиции регуляторов заключается именно в диагностической ненадежности и специфичности данного лабораторного теста.
Лабораторный анализ крови действительно эффективно выявляет опасные для жизни агрессивные опухоли, требующие немедленного медицинского вмешательства. Но одновременно с этим он с высокой частотой обнаруживает и множество латентных, доброкачественных или крайне медленно прогрессирующих форм рака, которые при естественном течении могли бы никогда не вызвать клинических проблем и не повлиять на общую продолжительность жизни пожилого человека. В итоге, поддавшись панике от плохих показателей, мужчины соглашаются на прохождение лучевой, инвазивной гормональной терапии или на радикальное хирургическое вмешательство, неоправданно рискуя получить такие тяжелые ятрогенные осложнения, как хроническое недержание мочи и стойкая импотенция.
Включение скрининга простаты в систему медицинского страхования
Клинические исследования, вошедшие в указанную обзорную работу, изначально не изучали систематически долгосрочное влияние массового скрининга на повседневное качество жизни мужчин. Однако параллельный исследовательский проект ProtecT наглядно показал, что от 8 до 47% участников после прохождения курса лучевой терапии или радикальной операции открыто сообщали о серьезных проблемах с мочеиспусканием или манифестации стойкой половой дисфункции.
Доктор Хуан Франко из Университета имени Генриха Гейне в Дюссельдорфе, являющийся ведущим автором опубликованного обзора, особо подчеркнул, что полученные результаты ни в коем случае не должны служить поводом для повсеместного и бесконтрольного внедрения всеобщего обязательного скрининга. Вместо этого он обратил внимание медицинского сообщества на вполне реальные и математически доказуемые риски гипердиагностики и проведения избыточных терапевтических процедур. «В конечном счете в современной онкоурологии критически важно вести открытый и честный диалог с пациентами, практикуя то, что в международной медицине мы называем концепцией совместного принятия решений на основе информированного согласия», — отметил специалист.
Карцинома предстательной железы стабильно входит в число наиболее распространенных онкологических заболеваний среди мужского населения европейских стран. В Германии ежегодно регистрируется и верифицируется более 79 тыс. 600 новых случаев данной патологии. Каждый восьмой мужчина в стране сталкивается с этим диагнозом в течение своей жизни, а среди мужчин афроамериканского происхождения из-за генетических особенностей этот эпидемиологический показатель возрастает до каждого четвертого. По официальным данным демографической статистики, в 2023 году от данной болезни скончались 15 тыс. человек, что сохраняет за ней статус серьезной социальной проблемы.
В октябре прошлого года Федеральный совместный комитет (G-BA) Германии начал официальные экспертные обсуждения вопроса о том, в какой степени адаптированный к индивидуальным рискам скрининг рака простаты с помощью ПСА-теста должен покрываться за счет средств обязательного медицинского страхования. Чтобы полностью избежать проведения лишних хирургических операций при ошибочных или пограничных лабораторных диагнозах, в случае возникновения обоснованных подозрений предлагается дополнительно вводить в протокол магнитно-резонансную томографию (МРТ) простаты. Если и томография подтверждает высокую вероятность инвазивной опухоли, только тогда врачам рекомендуется приступать к прицельному взятию биопсии для гистологического анализа.
По обоснованному мнению профессора Филиппа Дама, проходить регулярный скрининг имеет практический смысл прежде всего в тех клинических случаях, когда ожидаемая продолжительность жизни мужчины с учетом возраста составляет еще не менее 10–15 лет. «Если пожилой человек уже страдает от множества других сопутствующих тяжелых соматических недугов, которые гораздо сильнее ограничивают его жизненный прогноз, то о вялотекущем раке простаты в большинстве случаев можно предметно не беспокоиться, ведь такие опухоли в пожилом возрасте чаще всего растут крайне медленно и не успевают метастазировать», — развернуто пояснил уролог.
Расширенный скрининг с помощью МРТ
В представленной обзорной работе исследователями также детально изучались принципиально новые, комбинированные подходы к обследованию пациентов, напрямую направленные на повышение точности диагностики и сокращение числа травмирующих и ненужных биопсий. Среди них — одновременное выявление дополнительных специфических белков-биомаркеров в сыворотке крови и обязательное применение высокоразрешающих МРТ-снимков предстательной железы. Эти методы выглядят технологически многообещающе, однако исследователи заявили, что на данном этапе развития медицины пока слишком рано судить, помогают ли они статистически спасать больше жизней или значимо снижать уровень общего вреда для здоровья населения.
Официальный представитель британской организации по исследованию рака простаты Дэвид Джеймс отметил в тематической беседе с журналистами Guardian, что опубликованный обзор убедительно подтверждает фундаментальную способность скрининга снижать показатели смертности при правильном отборе пациентов. «Важно также объективно признать, насколько сильно продвинулись технологии диагностики и протоколы лечения рака простаты с момента начала многих из этих долгосрочных исследований, — добавил эксперт. — Современная высокоточная диагностика с поддержкой МРТ, более точечная фьюжн-биопсия, тактика активного медицинского наблюдения и новые тесты на молекулярные биомаркеры постепенно меняют соотношение пользы и рисков при прохождении обследования».
В свою очередь доктор Иэн Уокер, представляющий организацию Cancer Research UK, подробно пояснил, почему в Великобритании на государственном уровне до сих пор отсутствует программа массового популяционного скрининга. «Этот глубокий анализ наглядно показывает, что тест действительно может предотвратить от одной до двух смертей от карциномы на каждые 1 тыс. обследованных мужчин. Но он также математически демонстрирует, что еще примерно у 30 здоровых мужчин из этой тысячи будет ложно диагностировано данное заболевание, хотя многим из них этот рак никогда бы не угрожал серьезно. В итоге им придется проходить через тяжелое и ненужное лечение с долгосрочными негативными последствиями в виде слабости сфинктера мочевого пузыря и необратимой эректильной дисфункции».
Доктор Мэттью Хоббс из профильной организации Prostate Cancer UK прокомментировал текущую ситуацию для экспертно-аналитического центра Science Media Center, полностью согласившись с тем, что ПСА-скрининг спасает жизни, но одного лишь этого изолированного теста для медицины XXI века явно недостаточно. Он добавил: «Требуются дальнейшие скоординированные клинические исследования, чтобы закрыть критические пробелы в наших знаниях и найти самый безопасный и эффективный путь скрининга, при котором реальная польза для здоровья пациента будет гарантированно перевешивать сопутствующие риски гипердиагностики».
Тем временем, пока наука ищет оптимальные решения, на общественном уровне необходимо системно следить за тем, чтобы все мужчины, входящие в группы повышенного генетического или возрастного риска развития рака простаты, были всесторонне и объективно информированы. Это необходимо для принятия ими осознанного и самостоятельного решения о целесообразности сдачи планового анализа крови на ПСА. «Данная масштабная научная работа еще раз доказывает: это далеко не простой выбор, и мы, как медицинское сообщество, обязаны честно говорить с мужчинами как о неоспоримых преимуществах раннего выявления, так и о вполне осязаемых долгосрочных рисках избыточного лечения», — резюмировал Хоббс.
В качестве вывода следует отметить, что современная дискуссия вокруг эффективности ПСА-скрининга отражает смену парадигмы в онкологии в сторону персонализированной медицины. Отказ от поголовного тестирования в пользу многоступенчатых систем диагностики с применением МРТ и панелей биомаркеров позволяет снизить уровень неоправданного хирургического вмешательства, сохраняя здоровье и качество жизни пациентов. Для думающего человека ключевым фактором остается не слепое следование устаревшим протоколам, а получение экспертной информации и участие в принятии решений совместно с лечащим врачом.
